鄂尔多斯市人民政府关于公布鄂尔多斯市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知

　　鄂尔多斯市城乡居民基本医疗保险暂行办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为深入贯彻中央、自治区关于深化医药卫生体制改革的有关要求，建立统一的城乡居民基本医疗保障制度，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》、《内蒙古自治区整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（内政办字〔2016〕105号）和《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔2016〕122号）等精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于我市行政区域内未参加职工基本医疗保险的城乡居民。

　　第三条 基本原则

　　（一）坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续和医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，确保城乡居民基本医疗需求得到有效保障，逐步扩大保障范围、提高保障水平。

　　（二）坚持筹资和待遇相关联、权利和义务相对等的原则，在全市范围内实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的医疗保险政策，确保城乡居民公平享有基本医疗保险待遇。

　　（三）坚持总体规划、统筹城乡、整合资源、提高效率的原则。

　　（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的基金筹集和待遇支付原则。

　　（五）坚持医疗、医保、医药 “三医”联动，确保基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、健康扶贫和商业健康保险等制度有效衔接。

　　第四条 城乡居民基本医疗保险管理职责：

　　（一）人社部门主管城乡居民基本医疗保险工作，负责城乡居民基本医疗保险工作的组织实施。

　　（二）卫计部门负责加强医疗卫生机构能力建设和日常监督管理，督促定点医疗机构做好医疗服务工作，规范医疗服务行为，防止过度医疗；负责做好医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接工作。

　　（三）发改部门负责做好定点医疗机构收费价格和收费项目的监督管理工作。

　　（四）教育部门负责各类高等院校、中学（含职业高中、技工学校）、普通小学、特殊教育学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿（下称在校在园学生）的参保工作。

　　（五）公安部门协助认定城乡居民基本医疗保险参保人员的户籍和个人身份等工作。

　　（六）民族事务管理部门负责城乡居民中蒙古族、达斡尔族、鄂伦春族、鄂温克族人员的身份确认及基本医疗保险政府定额补助或代缴费用的落实工作。

　　（七）民政部门负责城乡居民中特困人员、城乡低保对象、重点优抚对象、孤儿的身份确认及基本医疗保险政府定额补助或代缴费用的落实工作。

　　（八）扶贫部门负责农村牧区建档立卡国家级贫困人员身份确认及基本医疗保险定额补助或政府代缴费用的落实工作。

　　（九）残疾人联合会负责城乡居民中一级和二级残疾人的身份确认及基本医疗保险政府定额补助或代缴费用的落实工作。

　　（十）财政部门负责城乡居民基本医疗保险政府补助资金的筹集、拨付和基金财政专户的管理工作。

　　（十一）审计部门负责审计监督城乡居民基本医疗保险基金的使用和管理。

　　（十二）食药监管部门负责医疗保险药品的经营许可、进货渠道、质量安全的检查检验等工作。

　　（十三）工商部门负责打击无照经营、发布虚假违法广告等违法违规行为。

　　（十四）各旗区负责辖区内城乡居民基本医疗保险制度的组织实施和政策宣传，负责落实城乡居民基本医疗保险基金收入和办公场所、工作人员、工作经费等工作条件。

　　第二章 基金管理、使用和构成

　　第五条 将原城镇居民基本医疗保险基金和新型农村牧区合作医疗保险基金合并为城乡居民基本医疗保险基金，建立统一的城乡居民基本医疗保险统筹账户，以旗区为单位统一使用，基金管理执行国家统一的财务制度、会计制度和预决算管理制度。

　　第六条 城乡居民基本医疗保险基金收入构成：

　　（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）政府补助资金；

　　（三）城乡居民基本医疗保险基金利息收入；

　　（四）其它收入。

　　第三章 参保缴费

　　第七条 参保范围

　　我市境内具有本市户籍的城乡居民、非本市户籍的我市在校在园学生以及持有我市居住证且在其它地区未参加基本医疗保险的外来人员。

　　参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

　　第八条 参保缴费

　　（一）缴费及医疗待遇

　　1.城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保周期，实行年预缴费制度，每年9月1日至次年2月底为集中参保缴费期，收缴下一年度个人参保费用。参保人员按年度缴费后，于次年1月1日至12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。

　　2017年9月至12月期间缴费的在校在园学生，于交费之日起至次年12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。

　　2.集中参保缴费期截止后，可按照参保地上年度总筹资额标准中途参保，自交费之日起设3个月待遇等待期，等待期满后产生的医疗费用方可报销，医疗待遇期至当年12月31日。

　　3.新生儿父母任意一方参加我市城乡居民或职工基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿出生前或出生年度内在父母任意一方参保地办理参保登记手续，即视同参加城乡居民基本医疗保险，免缴当年参保费用，发生的医疗费用可通过登记地城乡居民基本医疗保险基金予以支付，次年以新生儿本人身份参保缴费。

　　父母双方均是市本级职工的，可以在其工作单位所在地办理参保登记手续。

　　（二）交费方式

　　1.符合参加城乡居民基本医疗保险条件的城乡居民，按照属地管理原则，持身份证、户口簿、居住证明及相关材料，到户籍所在地（居住地）基层劳动保障站（所）或者医疗保险经办机构服务窗口办理参保登记交费手续。

　　参保人员应当在每年的缴费期内一次性足额交纳个人缴费部分，保费一经缴纳不予退还。

　　2.在校在园学生由所在学校和托幼机构统一组织到当地医疗保险经办机构参加城乡居民基本医疗保险。各类学校、托幼机构不得以其它商业医疗保险代替城乡居民基本医疗保险。

　　3.加快社会保障卡发放进度，完善社会保障卡功能，实现持社会保障卡支付待遇，并逐步过渡到社会保障卡代扣代缴模式。

　　第四章 基金筹集

　　第九条 城乡居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费和政府补助相结合的方式，不设立个人账户，参保人员应当按照规定缴纳基本医疗保险费，政府按照规定标准给予补助。

　　第十条 统一城乡居民医疗保险个人缴费标准。2018年，个人缴费标准为每人200元。以后年度，根据有关政策要求，结合我市城乡居民收入水平和基金运行等情况适时调整个人缴费标准。具体调整方案由市人力资源和社会保障局负责制定。

　　第十一条 统一城乡居民医疗保险财政补助标准。2018年，市、旗区两级财政补助标准不低于323元，新增部分所需资金执行《鄂尔多斯市财政局关于统一市对旗区项目资金配套比例的通知》（鄂财预发〔2013〕89号）规定。以后年度，根据有关政策要求和基金运行情况，可适时调整财政补助标准。具体调整方案由市财政局和市人力资源和社会保障局共同制定。

　　第十二条 具有本市户籍的特困人员、城乡低保对象、重点优抚对象、孤儿、一级和二级残疾人、建档立卡国家级贫困人员，参加我市城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分，由旗区财政全额补助，不重复补助。

　　第十三条 具有本市户籍的蒙古族、达斡尔族、鄂伦春族、鄂温克族，参加我市城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分，由旗区财政每人每年补助150元，剩余部分由个人补足。其中属于第十二条中的困难人群的，由旗区财政全额补助。

　　第五章 待遇支付

　　第十四条 城乡居民基本医疗保险基金支付范围包括住院（含生育医疗费）统筹支付、门诊统筹支付、商业补充医疗保险投保费用。

　　第十五条 住院统筹支付标准：

　　（一）参保居民在定点医疗机构符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施支付范围和标准的住院医疗费用，年度最高支付限额为23万元。

　　起付线和支付比例：市内苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心为200        元和90%；市内二级以下医院（含二级）为400元和80%；市内三级医院为600元和70%；市外医院        800元和68%。

　　同一年度内多次住院的，起付标准依次降低200元，但最低不得低于200元。

　　（二）跨年度住院的参保人员，入院和出院年度连续参保的，住院医疗费用合并计算，按照出院年度支付标准支付费用；出院年度新参保的，按照新参保人员享受医疗保险待遇的条件和规定，只支付参保年度的住院医疗费用；出院年度未参保的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度支付标准支付费用。

　　（三）市外住院就医的参保患者在就医地基本医疗保险定点医疗机构产生的医疗费用方可支付。

　　（四）将无责意外伤害纳入基本医疗保险支付范围，通过全市统一公开招标引入商业保险机构经办无责意外伤害保险业务。在校在园学生无责意外伤害发生的门诊、住院医疗费用不设起付线，按照80%比例报销，最高支付限额23万元；死亡的，另外支付一次性死亡津贴15000元。

　　（五）鼓励和引导参保人员使用蒙中医药服务，蒙中医医疗机构的起付线在正常基础上降低50%，但最低不低于200元；蒙中医医疗机构的蒙中医药服务支付比例在正常基础上提高15%，但最高不超过95%。

　　（六）建档立卡国家级贫困人员住院治疗起付线在正常基础上降低50%（在蒙中医医疗机构就医的只降一次起付线，最低不低于200元）；支付比例在正常基础上提高10%，最高不超过95%。

　　贫困人口医疗救助保障产生的支出，按照《鄂尔多斯市委 市人民政府关于印发〈鄂尔多斯市脱贫攻坚实施方案〉的通知》（鄂党发〔2016〕4号）规定，由市、旗区两级财政列入预算安排。

　　（七）儿童先天性心脏病、儿童白血病、儿童尿道下裂、唇腭裂不设起付线，支付比例为80%。

　　（八）靶向药支付执行《内蒙古自治区人力资源和社会保障厅关于将恶性肿瘤靶向药物纳入城镇基本医疗保险可支付范围的通知》（内人社办发〔2014〕348号）、《内蒙古自治区人力资源和社会保障厅关于对慢性粒细胞白血病门诊治疗实行单病种结算管理的通知》（内人社办发〔2016〕191号）和《内蒙古自治区卫生和计划生育委员会内蒙古自治区民政厅关于印发〈提高农村牧区儿童苯丙酮尿症尿道下裂产科急危重症抢救和慢性粒细胞白血病医疗保障水平工作实施方案〉的通知》（内卫发〔2014〕36号）等相关规定。

　　（九）长期在外地居住的参保人员，在参保地医疗保险经办机构所备案的定点医疗机构住院产生的医疗费用，待异地直接结算实行后，执行就医地医保目录，报销政策和待遇参照我市同级定点医疗机构支付政策。

　　（十）各旗区可将参保人员在距离本旗区较近且经过备案的市外定点医疗机构住院产生的医疗费用列入支付范围，并参照我市同级定点医疗机构支付政策予以支付，方便参保人员就近及时就医。

　　（十一）办理住院支付所需材料：身份证（或户口本）、第二代社会保障卡、加盖医院公章的住院病历（病案首页及出院记录）、疾病诊断证明、住院费用清单和住院发票等。

　　第十六条 门诊统筹支付标准：

　　参保居民在定点医疗机构门诊就医产生的符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施支付范围和标准的门诊医疗费用，由统筹基金按以下标准支付：

　　（一）普通门诊

　　按医疗费用的50%予以支付，不设起付线，最高支付限额为每人每年100元。

　　（二）慢性病门诊

　　1.以下病种，一个自然年度内起付线为1000元，支付比例为45%，最高支付限额5000元。

　　（1）普通精神病、艾滋病机会性感染；

　　（2）多发性血管硬化、震颤麻痹、运动神经元病；

　　（3）糖尿病；

　　（4）慢性肾小球肾炎；

　　（5）风湿病活动期或伴有心瓣膜损害者；

　　（6）各种结核病；

　　（7）慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、间质性肺炎、哮喘、肺纤维化；

　　（8）消化性溃疡、慢性传染性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎；

　　（9）白细胞减少症、脉管炎；

　　（10）甲亢性心脏病、甲亢、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；

　　（11）白赛氏病；

　　（12）结缔组织病（含硬皮病）；

　　（13）高血压病（二期），冠心病；

　　（14）顽固性皮肤病（银屑病、白癜风）、过敏性紫癜。

　　2.以下病种，一个自然年度内起付线1000元，支付比例50%，最高支付限额20000元：

　　重症肌无力、帕金森氏综合症、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、慢性肺原性心脏病、骨髓增生异常综合症、风心病、小儿脑瘫、干燥综合症、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜（累及肾脏）、先天性心脏病、慢性心力衰竭、强直性脊柱炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎、心梗术后、脑血管疾病（脑出血、脑血栓）及后遗症、癫痫病、有并发症的糖尿病、耐多药结核病、类风湿性关节炎，其它年门诊费用在1万元以上的其它重大疾病（主要指一些罕见疾病）。

　　3.建档立卡国家级贫困人员，门诊慢性病不分病种，起付线降低50%，支付比例提高10%，最高支付限额为20000元。

　　4.慢性病原则上一年一报，最高支付限额不累加。

　　（三）特殊病门诊

　　1.特殊病门诊支付标准比照执行住院支付政策。

　　2.特殊病种的范围：恶性肿瘤（含白血病）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病（精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓）、终末期肾病、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、血友病、布鲁氏杆菌病、儿童苯丙酮尿症（含特殊食品）。

　　（四）门诊慢性病和特殊病定点机构为基本医疗保险定点医疗机构，最高支付限额与住院支付的最高支付限额合计不超23万元，患两种或两种以上慢性病和门诊特殊病的患者，待遇执行就高原则。

　　（五）门诊慢性病和特殊病的诊断应由市内二级（含二级）以上公立医院出具。

　　第十七条 本办法实施前发生的医疗费用仍执行原政策，本办法实施后发生的医疗费用按本办法规定支付。

　　第十八条 各旗区应建立医疗保险基金运行情况的监控和风险预警机制，确保医疗保险基金平稳安全运行，保证参保患者医疗保险待遇支付不受影响。

　　对因执行本办法（未自行出台特殊政策）造成城乡居民医疗保险基金当年出现赤字的，赤字部分由市级财政按照30%、旗区财政按照70%及时补足。

　　第六章 医疗管理

　　第十九条 城乡居民基本医疗保险实行全区统一的基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目范围》和《医疗服务设施标准》。

　　第二十条 城乡居民基本医疗保险基金不得用于支出经办机构工作经费等费用。政府另行安排资金的公共卫生服务项目、特殊人群福利待遇等，不得从城乡居民基本医疗保险基金中支付。

　　第二十一条 参保人员发生的下列费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付：

　　（一）基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目范围》和《医疗服务设施标准》之外的医疗费用；

　　（二）应当从工伤保险基金中支付的费用；

　　（三）应当由第三人负担的费用；

　　（四）应当由公共卫生负担的费用；

　　（五）在境外就医的费用；

　　（六）国家和自治区规定其它不予支付的费用。

　　第二十二条 积极推行医疗保险支付方式改革，逐步实现按病种（病组）付费、按人头付费、按床日付费和总额预付等多种支付方式，严格控制医疗费用不合理增长。

　　第七章 监督管理

　　第二十三条 加强和规范医疗保险制度建设，各旗区原则上不得自行出台提高医疗保险待遇政策，确保全市医疗保险政策的统一性，实现城乡居民基本医疗保险待遇均等化。

　　第二十四条 各旗区要做好城乡居民医疗保险经办机构的人员和经费落实工作，保证城乡居民医疗保险经办机构服务和监管工作正常运行。

　　第二十五条 各级人力资源和社会保障部门负责对基金的收支、管理和政策执行情况进行检查，并定期向社会公布基金收支使用情况。各级财政、审计部门应按照职责对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督。

　　第二十六条 市、旗区两级城乡居民医疗保险经办机构负责辖区定点医疗机构的日常监管工作。市级城乡居民医疗保险经办机构监督考核各旗区城乡居民医疗保险经办机构工作。

　　第二十七条 各级城乡居民医疗保险经办机构均应建立举报投诉制度，设立举报投诉电话和信箱，按照规定严肃查处各类违规行为。

　　第二十八条 医疗保险经办机构的工作人员违反规定为参保人员、定点医疗机构谋取私利，造成城乡居民基本医疗保险基金损失的，按照有关法律法规依法追究其责任。

　　第二十九条 参保人员有违法违规行为的，依据《中华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》有关规定进行处罚；构成犯罪的，依法追究其法律责任。

　　第三十条 定点医疗机构及其工作人员有违规违法行为的，由人力资源和社会保障部门按照《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》和《医疗保险服务协议》有关规定进行处罚；构成犯罪的，依法追究其法律责任。

　　第八章 附则

　　第三十一条 本办法由鄂尔多斯市人民政府负责解释。

　　第三十二条 本办法自2017年9月1日起施行。

　　抄送：市委，市人大常委会，市政协，各驻军部队，纪委，法院，检

　　察院，市委各部门，各人民团体，各新闻单位。

　　鄂尔多斯市人民政府办公厅    2017年10月19日印发